ROBERTO MEZZINA. Ex-Director Centro Colaborador OMS, DSM Trieste
(Italia)
Salud Mental: servicios, individuos y cuerpo social en la época del
coronavirus
1
La emergencia del coronavirus hace que todo lo demás pase necesariamente a un
segundo plano, condicionando y cambiando nuestra vida. Si la sanidad en Italia está
sometida a un grandísimo estrés, y a un reto sin precedentes, la salud mental, hija de un
dios menor, sufre en silencio. El empobrecimiento de los servicios, su reducción y
unificación, la falta de personal, ya denunciada hace muchos años, se suma al hecho de
estar hoy en la cola entre las prioridades de salud. El nivel de la amenaza, como en la
guerra, está muy alto, y la expresión “tutela de la salud mental” suena casi redundante
en muchos contextos sanitarios. Sin embargo, en una época en la que nadie puede
cuestionar la legalidad de una "biopolítica" dictada por la medicina, nunca ha habido
mayor necesidad de políticas de salud mental que en la actualidad, precisamente porque
toda la población italiana, y más tarde o más temprano en el mundo, sufre un malestar
enorme, que afecta y afectará a todo el mundo, y no sólo a los que ya tienen trastornos
diagnosticados de tipo psiquiátrico, trastornando el mundo tal como lo conocemos.
Se corre el riesgo de la catástrofe final, legítima y a veces comprensible, del sistema
de salud mental italiano. Es noticia que, en estos días, algún Servicio hospitalario de
Diagnóstico y Tratamiento en Lombardía ha sido reconvertido en salas Covid, con todo
el personal (aunque absolutamente y obviamente no está preparado para estas nuevas
atribuciones). Muchos otros servicios están cerrados o reducidos en gran parte, y la
asistencia básica reducida, como todas las “especialidades” ambulatorias, a lo mínimo
indispensable y con cita previa; que es exactamente lo contrario de un servicio flexible
para una población en situación de estrés. Qué es lo prioritario es difícil de identificar.
Por lo tanto, en este momento se están elaborando documentos con directrices y líneas
de trabajo para orientar a las autoridades, departamentos y operadores sobre qué
hacer.
Parece evidente que el “cuerpo social”, al cual hacía constantemente referencia
Basaglia, parece replegarse. Esto del coronavirus parece en principio una guerra hecha
por individuos aislados, solitarios. Pero es también de familias; o de pequeñas
localidades locales, como la comunidad, el vecindario; y de redes virtuales, pequeñas y
abiertas, o globales. Pero inevitablemente toca de rebote a todo el “cuerpo social”.
Entre nosotros, el operador de salud mental es uno de tantos. No debe tratar el síndrome del Covid pero no obstante debe continuar trabajando, porque se necesita dar
apoyo a diverso nivel, tanto psicológico como psiquiátrico. Y no hay una distinción real
entre quién está en tratamiento y quién está curado; paradójicamente, el operador
puede transmitir la enfermedad, también porque no es posible tomar las precauciones
adecuadas. No es necesario señalar la conocida situación en la que los dispositivos
médico-quirúrgicos elementales, las máscaras y los desinfectantes son casi totalmente
inexistentes.
Por lo tanto, por un lado, parece evidente la inutilidad e incluso la nocividad de un
entorno ambulatorio como el que teníamos hasta ahora en los servicios -a menudo con
salas de espera abarrotadas- y en las mismas hospitalizaciones, si no es estrictamente
necesario: todos implican un riesgo potencial para el "cuerpo orgánico" de cada uno.
Todavía sufren más los servicios “diversos”, aquellos nacidos a partir de la ley de reforma
(1978). Se había hablado de abolir la distancia con el enfermo, no de “tenerlo a
distancia”. La relación, instrumento principal de la terapia y también de la asistencia en
salud mental, no se puede usar de una manera libre y directa. El grupo, el colectivo, son
necesarios y finalmente abolidos; incluso tocar el cuerpo, que es el medio, individual y
a la vez social, donde se descarga la ansiedad, se inhibe: el "cuerpo orgánico" es ahora
una fuente potencial de peligro.
Los servicios de apoyo personal, de asistencia domiciliara y educativa, ofertados
sobre todo por las cooperativas sociales, disminuyen o se paran por falta del
instrumental adecuado para la prevención. Las virtudes socioterapéuticas y
rehabilitadoras de frecuentar un Centro de Salud Mental o un Centro de Día entran en
crisis y en gran parte desaparecen. Por todas partes una sociabilidad oprimida, vigilada.
Se pone de manifiesto toda la fragilidad de una salud mental hecha de lugares.
Paradójicamente, son precisamente los ambientes extrahospitalarios, los de la
normalidad, la comunidad, la convivencia, los que más sufren porque pueden ser lugares
de encuentro e intercambio y hoy pueden transformarse en lugares de infección. En este
espectro están comprendidas todas las comunidades donde se realizan actividades de
convivencia temporal o por periodos más largos; especialmente con una atención
residencial de 24 horas, donde ya, como en las residencias de ancianos, ha habido brotes que implican a operadores y hospitalizados. No obstante, nunca como ahora hubo tanta
necesidad de aferrarse en torno a los servicios como anclajes para la protección de la
mente. Necesitamos urgentemente salvar los servicios, y al mismo tiempo repensar la
salud mental en la era del coronavirus. Durará al menos un tiempo, lo sabemos, y ya
está transformando el comportamiento y los hábitos, tanto individuales como
colectivos.
Si la sociabilidad, en la lógica de la “restitución al cuerpo social”, era la utopía de
Basaglia y de la reforma, qué hacer ahora que las redes sociales se restringen a lo
esencial, mientras se amplían todos los medios de comunicación, y en especial los mass
media. Se vive conectado a través de internet, o al teléfono, o enganchado a la televisión
Si bien se necesita información, una exposición excesiva, y especialmente la de fuentes
poco fiables, puede aumentar el estrés.
Los estudios sobre los comportamientos individuales no son de mucha ayuda, no
tienen mucho sentido. Principalmente usan y enfatizan la noción de estrés y el
consiguiente Trastorno por estrés postraumático (el famoso TEPT). En estos días se ha
publicado oportunamente en Lancet una reseña sobre los efectos psicológicos de la
cuarentena, pero basada en otras epidemias, a partir del SARS. Pero aquí no se trata de
poner en cuarentena individuos aislados afectados, o positivos a la infección, como
potencial fuente de contagio. El “lockdown”, el estar encerrado en casa, que Italia y
ahora otros países están experimentando y viviendo, es un inmenso experimento
colectivo, una nueva Norma, una condición generalizada, que nos toca a todos, y sobre
todo a quien está de verdad en casa y no debe ir cada día al puesto de trabajo, en la
sanidad, en la producción o en los servicios esenciales. A partir de la reseña de Lancet,
l´American Psychatric Association a través de la Universidad de Bethesda, y también la
canadiense, han formulado recomendaciones. Mental Health Europe ha difundido una
lista sencilla de consejos. L´OMS ha hecho un póster sobre las distintas maneras en las
que pueden ayudarse las personas, con especial atención en los niños, incluso invita a
formas alternativas de saludo para evitar estrechar la mano, o abrazarnos. La IASC ha
actualizado su línea programa para la intervención humanitaria en emergencias para la
población expuesta al Covid, pero ya parece vieja porque no contemplan el cierre total prevención selectiva. Se sugieren perfiles psicopatológicos de alto riesgo (pacientes con
delirios, pensamientos y comportamientos obsesivo-compulsivos, síntomas somáticos o
previamente expuestos a un trauma severo) para los que un contacto más frecuente
puede ayudar a responder a las preocupaciones emergentes, lo que puede ayudar a
evitar exacerbaciones graves u hospitalizaciones. Pero por encima de todo se necesita
tener in mente las historia y las situaciones individuales. Se necesita inventar también
algunas formas de teletrabajo, de telemedicina o telepsiquiatría, y que no sean frías sino
afectivas, una suerte de “telecorazón” a distancia. Se confirma de hecho, con toda su
relevancia y dramatismo, el gradiente social de la salud mental: el malestar de los más
pobres, de quien está solo, o apretujado, en angostos agujeros. Muchos pueden no
tener para comer y no acceden a comedores sociales o a los puestos en marcha en los
mismos servicios Se necesita no olvidarse de asegurar también las necesidades primarias
con entregas de comida. Los sin techo después están perdidos en la nada social, sin
limosnas incluso porque no hay gente en las calles, sin comida caliente, solo cuentan
con los loables esfuerzos de una parte del trabajo voluntario. Aquí los servicios deben
hacer "outreach", llegar a quienes no acceden a ellos, incluso en la calle, y apoyar de
manera poderosa a quienes garantizan la supervivencia, movilizando todos los recursos
posibles de los territorios, barrios, asociaciones, iglesias.
Se necesita proporcionar mayor información y tranquilidad; pero sobre todo
necesitamos dar sentido al aislamiento. Esto vale para todos nosotros, para toda la
sociedad y es un extraordinario elemento de prevención universal, o sea dirigido a toda
la población. Aquí emerge la necesidad de salir de visiones individualistas y optar sin
demora por el compartir y la solidaridad, civil y social. Ahora lo que hace falta es resaltar
el sentido de formar parte de una comunidad, y los servicios pueden y deben actuar
como puentes.
Será necesario entonces valorar y estudiar los factores de resiliencia individuales y
colectivos, y las estrategias para afrontar una "recuperación" que nunca como ahora
será un hecho interpersonal y social. Se habla ya de “Whole of Society approach”, un
enfoque global de la sociedad (IASC) en este esfuerzo colectivo de larga resistencia. Así como un redescubrimiento del yo, y
un entrenamiento no ya solo físico – el fitness, un estilo de vida saludable que está tan
de moda- sino un “cuidar de sí” de foucaultiana memoria. ¿Qué cosa nos sirve de
verdad? ¿Qué cosa es esencial? Mientras somos replegados dentro de nosotros mismos,
algo inaudito para todos nosotros, a escucharnos a nosotros mismos y a focalizar
nuestro cuerpo, incluso nuestra respiración, se opone a ello, y tal vez prevalezca, el
sentido de la comunidad, de una lucha común. El sentido de un heroísmo colectivo,
donde el cuerpo social fragmentado y mediatizado que se reconecta idealmente, o tal
vez también concretamente, en múltiples formas de ayuda y sobrevivencia. Y esta es la
salud mental de una sociedad entera. Por todo ello, defendamos los servicios, que
interpretan y median en esta red social, mientras nos defendemos a nosotros mismos.
Trieste, 17 de marzo 2020
***
Referencias bibliográficas
Ongaro Basaglia F. & Basaglia F. Follia / Delirio, in Enciclopedia Einaudi, vol. VI,
Einaudi, Torino, 1979: 267-287; reissued in Ongaro Basaglia F., Salute/malattia. Le
parole della medicina, 180 - Archivio Critico della Salute Mentale, Alphabeta Verlag,
Merano 2012, 119-147. English: Basaglia F. Madness / Delirium. In Hughes
NS, Lowell A (eds), Psychiatry inside out. Selected writings of Franco Basaglia. New York:
Columbia University Press: New York, 1987: 231-263.
Manderscheid RW. Preparing for Pandemic Avian Influenza: Ensuring Mental Health
Services and Mitigating Panic. Archives of Psychiatric Nursing, Vol. 21, No.1 (February),
2007: 64–67 Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N, Rubin GJ. The
psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence.
Lancet 2020; 395: 912–20. Published Online February 26, 2020.
United Nations Inter Agency Standing Committee (IASC). Psychosocial Support in
Emergency Setting. Briefing note on addressing mental health and psychosocial aspects
of COVID-19 Outbreak - Version 1.0, February 2020
McGushin, E. Foucault´s theory and practice of subjectivity. In Taylor, D. (red.) Michel
Foucault: Key Concepts, 127-142. Acumen Publishing Ltd., 2011.ISBN 978-1-84465-234-1
American Psychiatric Association (APA). COVID-19 Mental Health Impacts: Resources for
Psychiatrists. Published Online, Mar 12, 2020.
(Italia)
Salud Mental: servicios, individuos y cuerpo social en la época del
coronavirus
1
La emergencia del coronavirus hace que todo lo demás pase necesariamente a un
segundo plano, condicionando y cambiando nuestra vida. Si la sanidad en Italia está
sometida a un grandísimo estrés, y a un reto sin precedentes, la salud mental, hija de un
dios menor, sufre en silencio. El empobrecimiento de los servicios, su reducción y
unificación, la falta de personal, ya denunciada hace muchos años, se suma al hecho de
estar hoy en la cola entre las prioridades de salud. El nivel de la amenaza, como en la
guerra, está muy alto, y la expresión “tutela de la salud mental” suena casi redundante
en muchos contextos sanitarios. Sin embargo, en una época en la que nadie puede
cuestionar la legalidad de una "biopolítica" dictada por la medicina, nunca ha habido
mayor necesidad de políticas de salud mental que en la actualidad, precisamente porque
toda la población italiana, y más tarde o más temprano en el mundo, sufre un malestar
enorme, que afecta y afectará a todo el mundo, y no sólo a los que ya tienen trastornos
diagnosticados de tipo psiquiátrico, trastornando el mundo tal como lo conocemos.
Se corre el riesgo de la catástrofe final, legítima y a veces comprensible, del sistema
de salud mental italiano. Es noticia que, en estos días, algún Servicio hospitalario de
Diagnóstico y Tratamiento en Lombardía ha sido reconvertido en salas Covid, con todo
el personal (aunque absolutamente y obviamente no está preparado para estas nuevas
atribuciones). Muchos otros servicios están cerrados o reducidos en gran parte, y la
asistencia básica reducida, como todas las “especialidades” ambulatorias, a lo mínimo
indispensable y con cita previa; que es exactamente lo contrario de un servicio flexible
para una población en situación de estrés. Qué es lo prioritario es difícil de identificar.
Por lo tanto, en este momento se están elaborando documentos con directrices y líneas
de trabajo para orientar a las autoridades, departamentos y operadores sobre qué
hacer.
Parece evidente que el “cuerpo social”, al cual hacía constantemente referencia
Basaglia, parece replegarse. Esto del coronavirus parece en principio una guerra hecha
por individuos aislados, solitarios. Pero es también de familias; o de pequeñas
localidades locales, como la comunidad, el vecindario; y de redes virtuales, pequeñas y
abiertas, o globales. Pero inevitablemente toca de rebote a todo el “cuerpo social”.
Entre nosotros, el operador de salud mental es uno de tantos. No debe tratar el síndrome del Covid pero no obstante debe continuar trabajando, porque se necesita dar
apoyo a diverso nivel, tanto psicológico como psiquiátrico. Y no hay una distinción real
entre quién está en tratamiento y quién está curado; paradójicamente, el operador
puede transmitir la enfermedad, también porque no es posible tomar las precauciones
adecuadas. No es necesario señalar la conocida situación en la que los dispositivos
médico-quirúrgicos elementales, las máscaras y los desinfectantes son casi totalmente
inexistentes.
Por lo tanto, por un lado, parece evidente la inutilidad e incluso la nocividad de un
entorno ambulatorio como el que teníamos hasta ahora en los servicios -a menudo con
salas de espera abarrotadas- y en las mismas hospitalizaciones, si no es estrictamente
necesario: todos implican un riesgo potencial para el "cuerpo orgánico" de cada uno.
Todavía sufren más los servicios “diversos”, aquellos nacidos a partir de la ley de reforma
(1978). Se había hablado de abolir la distancia con el enfermo, no de “tenerlo a
distancia”. La relación, instrumento principal de la terapia y también de la asistencia en
salud mental, no se puede usar de una manera libre y directa. El grupo, el colectivo, son
necesarios y finalmente abolidos; incluso tocar el cuerpo, que es el medio, individual y
a la vez social, donde se descarga la ansiedad, se inhibe: el "cuerpo orgánico" es ahora
una fuente potencial de peligro.
Los servicios de apoyo personal, de asistencia domiciliara y educativa, ofertados
sobre todo por las cooperativas sociales, disminuyen o se paran por falta del
instrumental adecuado para la prevención. Las virtudes socioterapéuticas y
rehabilitadoras de frecuentar un Centro de Salud Mental o un Centro de Día entran en
crisis y en gran parte desaparecen. Por todas partes una sociabilidad oprimida, vigilada.
Se pone de manifiesto toda la fragilidad de una salud mental hecha de lugares.
Paradójicamente, son precisamente los ambientes extrahospitalarios, los de la
normalidad, la comunidad, la convivencia, los que más sufren porque pueden ser lugares
de encuentro e intercambio y hoy pueden transformarse en lugares de infección. En este
espectro están comprendidas todas las comunidades donde se realizan actividades de
convivencia temporal o por periodos más largos; especialmente con una atención
residencial de 24 horas, donde ya, como en las residencias de ancianos, ha habido brotes que implican a operadores y hospitalizados. No obstante, nunca como ahora hubo tanta
necesidad de aferrarse en torno a los servicios como anclajes para la protección de la
mente. Necesitamos urgentemente salvar los servicios, y al mismo tiempo repensar la
salud mental en la era del coronavirus. Durará al menos un tiempo, lo sabemos, y ya
está transformando el comportamiento y los hábitos, tanto individuales como
colectivos.
Si la sociabilidad, en la lógica de la “restitución al cuerpo social”, era la utopía de
Basaglia y de la reforma, qué hacer ahora que las redes sociales se restringen a lo
esencial, mientras se amplían todos los medios de comunicación, y en especial los mass
media. Se vive conectado a través de internet, o al teléfono, o enganchado a la televisión
Si bien se necesita información, una exposición excesiva, y especialmente la de fuentes
poco fiables, puede aumentar el estrés.
Los estudios sobre los comportamientos individuales no son de mucha ayuda, no
tienen mucho sentido. Principalmente usan y enfatizan la noción de estrés y el
consiguiente Trastorno por estrés postraumático (el famoso TEPT). En estos días se ha
publicado oportunamente en Lancet una reseña sobre los efectos psicológicos de la
cuarentena, pero basada en otras epidemias, a partir del SARS. Pero aquí no se trata de
poner en cuarentena individuos aislados afectados, o positivos a la infección, como
potencial fuente de contagio. El “lockdown”, el estar encerrado en casa, que Italia y
ahora otros países están experimentando y viviendo, es un inmenso experimento
colectivo, una nueva Norma, una condición generalizada, que nos toca a todos, y sobre
todo a quien está de verdad en casa y no debe ir cada día al puesto de trabajo, en la
sanidad, en la producción o en los servicios esenciales. A partir de la reseña de Lancet,
l´American Psychatric Association a través de la Universidad de Bethesda, y también la
canadiense, han formulado recomendaciones. Mental Health Europe ha difundido una
lista sencilla de consejos. L´OMS ha hecho un póster sobre las distintas maneras en las
que pueden ayudarse las personas, con especial atención en los niños, incluso invita a
formas alternativas de saludo para evitar estrechar la mano, o abrazarnos. La IASC ha
actualizado su línea programa para la intervención humanitaria en emergencias para la
población expuesta al Covid, pero ya parece vieja porque no contemplan el cierre total prevención selectiva. Se sugieren perfiles psicopatológicos de alto riesgo (pacientes con
delirios, pensamientos y comportamientos obsesivo-compulsivos, síntomas somáticos o
previamente expuestos a un trauma severo) para los que un contacto más frecuente
puede ayudar a responder a las preocupaciones emergentes, lo que puede ayudar a
evitar exacerbaciones graves u hospitalizaciones. Pero por encima de todo se necesita
tener in mente las historia y las situaciones individuales. Se necesita inventar también
algunas formas de teletrabajo, de telemedicina o telepsiquiatría, y que no sean frías sino
afectivas, una suerte de “telecorazón” a distancia. Se confirma de hecho, con toda su
relevancia y dramatismo, el gradiente social de la salud mental: el malestar de los más
pobres, de quien está solo, o apretujado, en angostos agujeros. Muchos pueden no
tener para comer y no acceden a comedores sociales o a los puestos en marcha en los
mismos servicios Se necesita no olvidarse de asegurar también las necesidades primarias
con entregas de comida. Los sin techo después están perdidos en la nada social, sin
limosnas incluso porque no hay gente en las calles, sin comida caliente, solo cuentan
con los loables esfuerzos de una parte del trabajo voluntario. Aquí los servicios deben
hacer "outreach", llegar a quienes no acceden a ellos, incluso en la calle, y apoyar de
manera poderosa a quienes garantizan la supervivencia, movilizando todos los recursos
posibles de los territorios, barrios, asociaciones, iglesias.
Se necesita proporcionar mayor información y tranquilidad; pero sobre todo
necesitamos dar sentido al aislamiento. Esto vale para todos nosotros, para toda la
sociedad y es un extraordinario elemento de prevención universal, o sea dirigido a toda
la población. Aquí emerge la necesidad de salir de visiones individualistas y optar sin
demora por el compartir y la solidaridad, civil y social. Ahora lo que hace falta es resaltar
el sentido de formar parte de una comunidad, y los servicios pueden y deben actuar
como puentes.
Será necesario entonces valorar y estudiar los factores de resiliencia individuales y
colectivos, y las estrategias para afrontar una "recuperación" que nunca como ahora
será un hecho interpersonal y social. Se habla ya de “Whole of Society approach”, un
enfoque global de la sociedad (IASC) en este esfuerzo colectivo de larga resistencia. Así como un redescubrimiento del yo, y
un entrenamiento no ya solo físico – el fitness, un estilo de vida saludable que está tan
de moda- sino un “cuidar de sí” de foucaultiana memoria. ¿Qué cosa nos sirve de
verdad? ¿Qué cosa es esencial? Mientras somos replegados dentro de nosotros mismos,
algo inaudito para todos nosotros, a escucharnos a nosotros mismos y a focalizar
nuestro cuerpo, incluso nuestra respiración, se opone a ello, y tal vez prevalezca, el
sentido de la comunidad, de una lucha común. El sentido de un heroísmo colectivo,
donde el cuerpo social fragmentado y mediatizado que se reconecta idealmente, o tal
vez también concretamente, en múltiples formas de ayuda y sobrevivencia. Y esta es la
salud mental de una sociedad entera. Por todo ello, defendamos los servicios, que
interpretan y median en esta red social, mientras nos defendemos a nosotros mismos.
Trieste, 17 de marzo 2020
***
Referencias bibliográficas
Ongaro Basaglia F. & Basaglia F. Follia / Delirio, in Enciclopedia Einaudi, vol. VI,
Einaudi, Torino, 1979: 267-287; reissued in Ongaro Basaglia F., Salute/malattia. Le
parole della medicina, 180 - Archivio Critico della Salute Mentale, Alphabeta Verlag,
Merano 2012, 119-147. English: Basaglia F. Madness / Delirium. In Hughes
NS, Lowell A (eds), Psychiatry inside out. Selected writings of Franco Basaglia. New York:
Columbia University Press: New York, 1987: 231-263.
Manderscheid RW. Preparing for Pandemic Avian Influenza: Ensuring Mental Health
Services and Mitigating Panic. Archives of Psychiatric Nursing, Vol. 21, No.1 (February),
2007: 64–67 Brooks SK, Webster RK, Smith LE, Woodland L, Wessely S, Greenberg N, Rubin GJ. The
psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence.
Lancet 2020; 395: 912–20. Published Online February 26, 2020.
United Nations Inter Agency Standing Committee (IASC). Psychosocial Support in
Emergency Setting. Briefing note on addressing mental health and psychosocial aspects
of COVID-19 Outbreak - Version 1.0, February 2020
McGushin, E. Foucault´s theory and practice of subjectivity. In Taylor, D. (red.) Michel
Foucault: Key Concepts, 127-142. Acumen Publishing Ltd., 2011.ISBN 978-1-84465-234-1
American Psychiatric Association (APA). COVID-19 Mental Health Impacts: Resources for
Psychiatrists. Published Online, Mar 12, 2020.
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